くろす内科クリニック｜東京都台東区の内科、小児科、循環器内科

A.【新型コロナウイルス感染症について】

【当院でのL452R変異のスクリーニング検査測定について】2021.06.11

インドで患者が増加しているＢ.1.617系統(デルタ株及びカッパ株)に見られるL452R変異について、当院で行ったPCR検査の陽性検体に対しても、変異判定が可能になりました。なお、この検査は、行政機関からの指示により対応する検査であるため、直接当該検査を目的として行うことはできません。　

（参考）デルタ株（Ｂ.1.617.2系統の変異株）について　東京都福祉保健局HPより一部抜粋・改変
L452R(452番目のアミノ酸がロイシンからアルギニンに置換)を主な変異とし、令和2年10月にインドで最初に検出され、国立感染症研究所において、懸念される変異株（ＶＯＣ）として位置付けられています。※
デルタ株は、非変異株より感染・伝播性が97％増加しているとの推定があり、2次感染率がアルファ株より増加していることが示唆されており、更に入院リスクの上昇と関連している可能性があります。デルタ株の感染・伝播性は、アルファ株よりも増加しており、ウイルスの感染・伝播性が高まれば、これまで以上の患者数の増加につながりかねません。基本的な感染予防策としては、変異株であっても、3つの密の回避、マスクの正しい着用、手洗いなどの徹底が推奨されています。
　※「感染・伝播性の増加や抗原性の変化が懸念される新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の新規変異株について（第10報）」国立感染研究所より
 

【当院でのN501Y変異のスクリーニング検査測定について】2021.05.07

本年4月１日より、SARS-CoV-2 PCR核酸同定検査の検査結果が陽性の検体に関しては、英国型・南アフリカ型・ブラジル型・フィリピン型等の変異株に共通で認められるN501Y変異のスクリーニング検査(リアルタイムRT-PCR法)が委託検査機関で実施され、各自治体への報告が開始されていました。その後、厚生労働省から、変異ゲノム解析の検査結果について検査機関から直接医療機関に対して報告するように要請がなされたため、当院から提出した陽性検体に対しても、変異株に該当しているのかどうかがわかる^（※1）ようになりました。なお、この検査は、行政機関からの指示により対応する検査であるため、直接当該検査を目的として行うことはできません。　
　（※1）５月連休に行った当院での発熱外来の状況
　　　　折角早めに全員1回目のワクチンを先行接種して頂いた(※2)ことから、２回目を待つ理由もなく、当院でも5月の連休中東京都及び台東区の
　　　　発熱相談センター・保健所からの紹介患者さんに対処するべくチームを結成、検査・診療医療機関として都の指定により発熱外来を実施する、
　　　　台東区内の数多の診療所の中の1か所として助太刀に入りました。今回は5月1日から5日まで５日間連続で行ってみました。
　　　　後からわかったのですが、診療中に患者さんから採取したPCR検査陽性スワブ検体の最終報告書全てに、『N501Y変異解析で変異を認める』
　　　　旨が記載されていました。
　　　　つまり、連休中に当院で陽性と診断された患者さん全員がN501Y変異株の新型コロナウイルスに感染していたということになります。
　　　　なお、この株はインド由来の変異株　(B.1.617系統)とは別のものです。現在、都内ではN501Y変異株の占める割合が全体の67.9％と、
　　　　かなり増えてきています(参考：都内の変異株の発生割合（東京都健康安全研究センターによる調査）。仮に将来、N501Y変異の陰性例が
　　　　どこかのタイミングで目立つようになった場合には、N501Y変異以外の別の変異株が台頭してきたことを意味するのかもしれません。
　　　　診療自体は、診療時間指定による時間的隔離と開放換気待合室での空間的隔離により、院内感染予防には万全を期し、鼻咽頭スワブPCR検査を
　　　　含む診療を続けました。休める時間はほぼありませんでしたが、就業前後での体温測定・体調の確認を行い、現在まで全員異常ありません。
　　　　対応して下さった薬局の皆様、チームスタッフの皆さん、そして、勤務を許可して下さったスタッフのご家族の方々に、心より感謝申し上げます。
　　　　最後になりますが、今回把握している範囲での宿泊療養・入院加療になられた患者さん方含め、受診された皆さん方の早期の回復を祈念致します。
　　　　お大事にしてください。
　　　（※2）Effectiveness of the BNT162b2 Covid-19 Vaccine against the B.1.1.7 and B.1.351 Variants　May 5, 2021　
　　　　　　DOI: 10.1056/NEJMc2104974　
　　　　　　この論文によれば、B.1.1.7株(イギリス株)に対するファイザーのワクチン接種後のPCR陽性感染への推定有効率が1回のみで29.5％、
　　　　　　２回目接種から14日以上経過した後で89.5％、B.1.1.7系統(イギリス株)での感染後重症化への推定有効率が、１回のみで54.1％、
　　　　　　B.1.1.7系統(イギリス株)とB.1351系統(南アフリカ株)を含む全てのコロナウイルスの感染後重症化に対する2回目接種後の有効率が
　　　　　　97.4％とありました。発熱外来当日は1回目接種後で免疫獲得は未完成ではありましたが、現況で最善の武装で臨むことができました。　　

　　（参考）N501Y変異株、E484K単独変異株、L452Ｒ変異株について　
　　　　東京感染症対策センターにおける変異株スクリーニング検査について　東京都福祉保健局　より一部抜粋・改変
　　　＜Ｎ501Ｙ変異株＞
　　　主にアルファ株、ベータ株、ガンマ株の3つをいいます。それらは、共通してＮ501Ｙ変異をもっていますが、アルファ株以外については
　　　Ｅ484Ｋ変異も伴っています。Ｎ501Ｙ変異株は、感染力や病原性、免疫逃避能（ベータ株、ガンマ株）が従来の株よりも高いといわれています。
　　　＜Ｅ484Ｋ変異単独変異株＞
　　　Ｎ501Ｙ変異を持たず、Ｅ484Ｋ変異のみをもつ株のことをいいます。　
　　　＜Ｌ452Ｒ変異株＞
　　　Ｌ452Ｒ変異をもつ株のことをいいます。インドで患者が増加している変異株（Ｂ.1.617系統）では、Ｌ452Ｒが単独で変異を有するもの
　　　（デルタ株）と、Ｌ452Ｒの他にＥ484Ｑ変異を伴うもの（カッパ株）が確認されております。
　　　　　　　　・Alpha(B.1.1.7) –UK variant
　　　　　　　　・Beta(B.1.351) –South African variant
　　　　　　　　・Gamma(P1)　–Brazilian variant
　　　　　　　　・Delta(B.1.617.2) –Indian variant
　　　　　　　　・Epsilon (B.1.427/B.1.429) – first identified in the United States
　　　　　　　　・Zeta (P.2) – first identified in Brazil
　　　　　　　　・Eta (B.1.525) – first identified in multiple countries
　　　　　　　　・Theta (P.3) – first identified in the Philippines
　　　　　　　　・Iota (B.1.526) – first identified in the United States
　　　　　　　　・Kappa (B.1.617.1) – first identified in India　　　　　　　　
　　　　　　　　・Lambda (C.37) – first identified in Peru
　　　　　　　　・Mu (B.1.621) – first identified in Colombia 
　　　　　　　　・Omicron (B.1.1.529) – South African variant

 

　　（参考）N501Y変異株の脅威　　東京都福祉保健局公式ホームページ　より一部抜粋・改変
　　　　N501Y変異株は、人間の細胞表面の受容体に、ウイルスがくっつきやすくなるかどうかを決める主要なタンパク質（スパイクタンパク）を
　　　　構成するアミノ酸の1つである501番目のアミノ酸が変異し、ウイルスが受容体にくっつきやすくなることで、「感染力が高くなっている」と
　　　　言われています。海外では、Ｎ501Ｙ変異株は、従来株と比べて、実行再生産数は1.43倍から1．9倍であり、死亡リスクは1.55倍上昇
　　　　すると報告されています（※1）また、国立感染研究所による国内感染例の解析では、実行再生産数は、平均で従来株に比べて1.32倍
　　　　だったと報告されています（※2）。
　　　 　※1「日本国内で報告された新規変異株症例の疫学的分析(第1報)」 国立感染症研究所より
　　　 　※2「感染・伝播性の増加や抗原性の変化が懸念される新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の新規変異株について（第8報）」
　　　　　　　　国立感染研究所より
　　　　　　　　　　　
　　（参考）B.1.617 系統について　国立感染症研究所ホームページ　　SARS-CoV-2の変異株B.1.617系統の検出について　より 一部抜粋・改変
　　　　B.1.617 系統は、主にL452R、E484Q変異を有するものと、L452R変異を有し、E484に変異を有さないものがある。
　　　　N501Y変異は有していないので、国内で変異株スクリーニングとして行っているN501Yを検出するPCR検査では陰性になる。
　　　　現状においては、全ゲノム解析の中によるウイルスゲノムサーベイランスで検出が可能である。今回の国内例は、民間検査機関が
　　　　全国で受託している検体のSARS-CoV-2陽性検体のゲノム解析を実施する中で、感染研ゲノムセンターが検出した。

　　（参考）インド由来の変異株について分かっていることは？二重変異ってどういう意味？　
　　　　　　　忽那賢志　感染症専門医　（国立国際医療研究センター忽那賢志先生の記事）　より一部抜粋改変
　　　　＜現時点で日本でどの程度インド由来の変異株を警戒すべきか？＞
　　　　日本ではすでにイギリス由来の変異株（B.1.1.7またはVOC 202012/01）が関西を中心に広がっています。
　　　　現時点では、国内ではインド由来の変異株は5例見つかっているということですが、今後国内ではこのインド由来の変異株B.1.617はどの程度
　　　　警戒すべきでしょうか？
　　　　現在、世界で拡大している変異株の中には、特に注意すべきものとしてVOC（variant of concern：懸念される変異株）やVOI（variants of
　　　　 interest：注意すべき変異株）などがあります。
　　　　VOCにはイギリス由来、南アフリカ由来、ブラジル由来の変異株が指定されています。
　　　　VOIには先日フィリピンからの入国者から見つかった変異株や、前述のカリフォルニア株などが指定されています。
　　　　このインド由来の変異株B.1.617が今後VOCやVOIに指定されるかどうかについては、
　　　　　　　　　・感染性の増加の有無
　　　　　　　　　・重症度の増加の有無
　　　　　　　　　・再感染リスクの増加やワクチン有効性低下の可能性
　　　　などについての情報が集積されるのをもう少し待たなければなりません。
　　　　ただし、警戒が必要な変異株である可能性は高いことから、他の変異株と同様に、
　　　　　　　　・変異株の症例の早期検出と、厳格な隔離、接触者調査
　　　　　　　　・海外からの帰国者の検査体制の強化（全症例で遺伝子配列解析が実施されています）
　　　　　　　　・外国人の入国規制強化（現在政府は2020年12月28日から外国人の新規入国を中止しています）
　　　　などが必要と考えられます。
　　　　また、私たち一人ひとりができることは、変異株だからといって変わりません。
　　　　　　　　・できる限り外出を控える
　　　　　　　　・屋内ではマスクを装着する
　　　　　　　　・3密を避ける
　　　　　　　　・こまめに手洗いをする
　　　　といった基本的な感染対策を個人個人がより一層遵守するようにしましょう。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【新型コロナウイルス感染症が心配な患者各位】

大人・乳児・幼児・学童・未成年者の患者さんで、発熱・咳嗽・倦怠感・息苦しさ等で受診希望の方は、電話でご連絡ください。相談センター/保健所からの紹介・非紹介に関わらず、診療受入可能と判断された場合、トリアージ後可能な限り速やかな対面診察(問診・バイタルサインチェック・呼吸不全の評価・視聴打診・随時胸部X線/検体検査・市中/非定型肺炎を視野に入れた投薬処方、自院で検体を採取する新型コロナウイルスTaqMan法PCR核酸同定検査(株式会社島津製作所及びRoche Diagnostics K.K.社の２社によるシーケンサー)/台東保健所でのPCR検査予約取付により、現場で展開する１対１対応の実践系診療態勢でベストへ繋げます。
 

【当院受診の際のお願い】

（１）他院に既に受診し、受診先の変更を検討されている方は、複数の医療機関を渡り歩くことで周囲への感染機会を増やす恐れがあるため、初めにかかった医療機関にまず相談して下さい。当院が受診先になる場合は、電話連絡をお願いします。院内ではお薬手帳の提示と問診票の記載をお願いしています。

（２）正確な診療のために、情報の隠蔽や虚偽の報告はせず、全てをつまびらかに返答されるようお願いします
　・『密閉・密集・密接』を疑う状況
　　   例) 家族/団体旅行、集団喫食({懇親,親睦,忘年,新年,研修,送別,オフ,保護者,謝恩,祝賀} 会など)、
　　　　　映画館(鑑賞前後での集団喫食等)、カラオケルーム、演劇舞台公演会場、ライブハウス、スポーツジム、
               接待飲食店の利用 など
　・発熱者/体調不良者との接触歴
　　   例) 家族・勤務先同僚・友人・知人等に上記該当者がいて接触していた、接触相手のPCR陽性が判明した、
　　　　   日本に入国して2週間未満の人物に上記該当者がいて接触していた　など
　 ・その他
　　　 例) 相談者自身が日本に入国して2週間未満である、熱はないが悪寒がする、市販の風邪薬/解熱薬が
　　　　    切れると体温が上がる、訳あって体調不良を押して出勤している　など
 

【当院の対感染症方針】

当院かかりつけの患者さんに関しましては、従前通り「新型コロナウイルス感染症診療の手引き 厚労省」に従い、院内感染に留意した「うつさない・うつされない」環境下での診療をこれまで通り続けていきます。
 

【当院での感染症に対する具体的な方策】

当院では、新型コロナウイルス感染症等に関して、院内感染予防システム(時間的隔離含有診療・常時換気型非3密2面開放待合室・逆隔離仕様感染回避用安全地帯・陽圧式被覆防護受付等)を構築しています。
 

 

    　　            　 　      【突然具合が悪くなることに備えるための参考資料】      　　　　       　　            　　   

 

１．【新型コロナウイルス感染症 緊急性の高い１３の症状】　                                                  

『新型コロナウイルス感染症の軽症者等に係る宿泊療養・自宅療養における 健康観察における留意点について』
　厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策推進本部 　https://www.mhlw.go.jp/content/000625758.pdf　
本文より一部抜粋・改変
　⇒『・・・なお、外来患者でそのまま宿泊療養等へ移行する者については、一度入院して治療等を受けた後、宿泊療養等へ移行する者と比較して、これからウイルス量が増加する可能性があること等からより症状の変化に留意して健康観察し、必要に応じて速やかに医師に相談すること・・・』

　　　　　　　　　　　　 『軽症者へ渡す資料』(一部抜粋・改変)
　　　　　　　　　　　　　宿泊施設や自宅で療養される方へ
　　　　　　　　～新型コロナウイルス感染症の療養時における留意点～
 
・在宅で療養をするにあたり、ご不安なことも多いことと思いますが、保健所職員があなたの療養をサポートします。
・毎日保健所より健康観察のためにご連絡しますので、そのときにあなたの体調についてお聞かせください。
・また、１日に__回______のときに、以下の囲みのような症状の有無について、自己チェック(セルフチェック)していただき、該当する項目がある場合には、直ちに_______に連絡してください。
・自己チェックのタイミングでなくても、症状がみられたときには、緊急の対応が必要となりますので直ちに連絡してください。
---------------------------緊急性の高い症状 --------------------------------------
　              表情・外見 　　　　　　　　※はご家族がご覧になって判断した場合です
　                          □ 顔色が明らかに悪い※         
　                          □ 唇が紫色になっている
　                          □ いつもと違う、様子がおかしい※
　              息苦しさなど 
　                          □ 息が荒くなった（呼吸数が多くなった）
　                          □ 急に息苦しくなった
　                          □ 生活をしていて少し動くと息が上がる
　                          □ 胸の痛みがある
　                          □ 横になれない。座らないと息ができない
　                          □ 肩で息をしている
　                          □ 突然（２時間以内を目安）​ゼーゼーしはじめた
　              意識障害など 
　                          □ ぼんやりしている（反応が弱い）※
　                          □ もうろうとしている（返事がない）※
　                          □ 脈が飛ぶ、脈のリズムが乱れる感じがする                                                         
--------------------------------------------------------------------------------
                          　　　　　　　　　 連絡先：0×××－××××××××××
 

２．【幸せな低酸素症　happy hypoxia とは】                                                           

安価な新型コロナPCR検査センターの課題 陽性だったが対応がとられず重症化した事例も 忽那賢志 感染症専門医 YAHOO JAPANニュースより一部抜粋・改変　https://news.yahoo.co.jp/byline/kutsunasatoshi/20201219-00213318/​
　「・・・ご本人は自覚症状がなかったため陽性という結果に驚いたそうですが、・・・自宅で様子を見ることにしたそうです。・・・体内の酸素が極度に低下していても自覚症状が強く現れないことがよくあります。この患者さんもこのhappy hypoxiaにあったと考えられますが、来院した時点ではすでに重症の基準を満たす状態でした。・・・」
 
 

 【お子さんと新型コロナウイルス感染症】

（１）症状
　　小児の外来診療におけるコロナウイルス感染症2019（COVID-19）診療指針　第１版2020年（令和2年）11月30 日　小児 COVID-19 合同学会ワーキンググループ　より一部抜粋・改変
『・・・COVID-19に特徴的な症状はなく、その他多くの呼吸器感染症と区別はつかない。成人と同様に発熱・咳・倦怠感などに加えて、消化器症状が見られることがあり（下痢は成人で約1割）、鼻炎症状（鼻汁・くしゃみ等）は比較的少ない印象はあるが、診断の手掛かりになるほどの違いではない。嗅覚障害・味覚障害は COVID-19に特徴的な症状であるが、欧米と比べて日本では多くなく（それぞれ 15.1%、17.1%）、また、小児では出現しても訴えとして現れることが期待できない。・・・』
『・・・重要なことは、それぞれの地域におけるCOVID-19の流行状況を把握しておき、問診で周囲（家庭内、保育所・幼稚園・学校内、近所等）に感染徴候のある人がいたか、いなかったのかを確実に把握することである。ほとんどの呼吸器感染症が小児から成人（保護者など）に感染させていくことに対して、COVID-19では成人が家庭や学校等に持ち込んで小児に感染させていくという報告が多いため、このような感染伝播状況の情報は COVID-19を診断する手掛かりになるかも知れない。・・・』
（２）重症化
　　新型コロナウイルス感染症に関するQ&A　日本小児科学会　より一部抜粋
『・・・子どもの患者が重症化する割合は成人と比べると少ないようです。しかし、成人同様に呼吸状態が悪くなることもあります。２歳未満の子どもは比較的重くなる傾向があり注意が必要です。・・・』

 

【新型コロナウイルス感染者の自宅療養/宿泊療養/入院での退院・観察終了の目安】

　　＊原則＊　
　　　新型コロナウイルス感染者でも１０日経てば他者に感染させない
　　　（但し症状がない又は改善した場合に限る）
　　　　⇒生還した既感染者に対する偏見は非現実的

A）症状がない場合
１）検体採取日を0日目として陽性判明日(=1日目)から10日間(10日目まで)経過し、引き続き症状がない⇒退院・観察終了（PCR検査等陽性であっても）
または
２）陽性判明日から6日間(6日目まで)経過し、PCR検査又は抗原検査24時間以上の間隔で、2回陰性確認⇒退院・観察終了

B）症状がある場合
１）発症日(=０日目)から10日(10日目まで)経過し、かつ症状軽快^(＊)後72時間経過⇒退院・観察終了（PCR検査等陽性であっても）
または
２）10日経過以前でも症状軽快^(＊)後24時間経過、PCR検査または抗原定量検査２４時間以上の間隔で、2回陰性確認⇒退院・観察終了
^{(＊)症状軽快・・・解熱剤を使用せずに解熱、呼吸器症状が改善傾向である場合}

(C）濃厚接触者の場合
※PCR検査等陰性でも外出自粛、健康観察し、14日間の自粛が必要
濃厚接触日を0日目として、14日間(14日目まで)の自粛を行い、健康観察期間最終日(14日目)に保健所から連絡⇒観察終了

 新型コロナウイルス感染症退院基準・解除基準(2020.12.15) 新型コロナウイルスかかりつけ医の外来診断目安等について　東京都医師会HPより 

 

【当院かかりつけの方で新型コロナウイルス感染症が疑われた際に行ってきた今までの診療】

　以下事例を一部記載します。紹介先病院の先生方、皆様方々には大変お世話になり感謝申し上げます。

◎かかりつけのお子さんへの対応
電話等による相談/診察を行い、要件相当でPCR検査も続けています。時間的・空間的隔離での予防接種を行っています。小児に関しては、「臨床症状から COVID-19 を疑うことは困難であるため、疫学情報を手掛かりにする(小児の外来診療におけるコロナウイルス 感染症 2019（COVID-19）診療指針 小児 COVID-19 合同学会ワーキンググループより)」点が言及されています。今冬に当院で経験した事案ですが、新型コロナ自体を当方で想定しない高熱持続小児を病院に紹介した際、紹介先病院でＰＣＲ検査含む御高診後に高次医療機関に転院入院に至ったことがありました。

◎高熱のお子さんの例
38～40℃の高熱を呈する一方で、感冒様症状に乏しい幼児を診察しました。ぐったりなく、比較的元気で、検査では迅速インフルエンザウイルス抗原検査陰性、咽頭ぬぐい液によるアデノウイルス抗原検査陽性で、アデノウイルスによる扁桃炎の診断名はつけられる状況だったのですが、診察上ＢＣＧ痕発赤など異常ない印象でしたが、眼球結膜充血が軽度あり、そもそも結膜咽頭熱の好発時期ではないこともあって、念のため病院の小児科専門医の先生の元へ御紹介しました。手順としてまず、電話で救命救急担当の看護師さんにトリアージをして頂き、次に院内の受け入れ状況を確認していただいた結果、すぐの受け入れが可能とのお返事でお母さまと受診をさせて頂きました。受診の際には、小児COVID-19 PCR検査御担当医の先生に初期対応をして頂いた後、改めて小児科感染症専用診察室で診察して頂くという、この時期多大な労力を要する診療をお願いすることとなりました。なお、御家族に発熱/体調不良者はいませんでした。

◎当院で治療を開始し同時にPCR検査を予約した方々
胸部X線で異常がない一方で問診上受診要件相当、あるいは精査必要と判断した方々には、自院でのPCR検査もしくはPCRセンターでの検査予約を行っています。また、胸部CT検査目的にて非感染症指定病院へ連携室経由の了承後紹介も行いました。

-------------------------------------------------------（注意）-----------------------------------------------------------

≪過去のお知らせ2021年以前≫

これ以降の内容は、まだ一般のクリニックでPCR/抗原定性検査が導入される以前の事例であり、台東区のPCR検査はこの時点では当院も含めクリニックから紹介を受けた保健所を通した予約制の検査で、原則歩けそうであれば指定された日時と場所に患者さんに受けに行ってもらっていました。(当時から1年後の2021年現在、発熱者を診察する診療所で仮に保険診療の院内PCR検査を行わない場合であっても、保健所で行うPCR検査は、区内どこの診療所からでも紹介して予約を取り付けてもらうことができます。)当時、呼吸器感染症の患者さんへの診療態勢の構築は、どこも手探りの状態で、特に入院を担当なさる病院の場合には、その困難に従事者の方々が職業意識で対峙なされていたと察します。末端の現場の当院では、自院で診療を受け入れた後に自宅・宿泊療養以上の医療が必要と思われる肺炎の患者さんの紹介や、PCR検査目的の紹介でさえも、受け入れ先病院を見つけ出すことがままならなかった、そんな時代でした。当然、現在に至っては都内のクリニック、病院での医療態勢とは当時とは異なる点にご注意下さい。

●当院で肺炎と診断され検査・治療を開始し、同時にPCR検査を予約した方
発熱・咳嗽の電話相談あり、来院指示、くろす内科CL受診。胸部X線で右下肺野にスリガラス陰影を認め、肺炎が判明。当初、がん感染症拠点病院である某公立第1・２種感染症指定医療機関にPCR検査を含めた受診相談を直接お伺いしたところ、新型コロナウイルス感染症診断未確定肺炎の紹介新患は受診不可、受診歴のあるかかりつけの場合は疑いであっても受診可、検査陽性の新患紹介に限り適宜受診可というオーバーキャパシティの院内の現状を教えて頂きました。(その後同病院内でDrと看護師含む職員と入院患者による院内クラスターが複数回発生)そこで『鑑別がつくまでの間自宅療養(抗菌薬の薬物アレルギーがあり非定型肺炎を想定したレスピラトリーキノロン等を処方』＋『病態悪化時などクリニックで24時間連絡を受ける体勢(東京都医師会の診療方針に基づく)』＋『抗酸菌塗抹含む喀痰検査(今回の投薬が結核に有効な点も考慮)・白血球分画・マイコプラズマ抗体等の市中肺炎の起炎菌診断に対する採血等の検体検査で非コロナの充分条件を捜索(自院で測定できないため通常通り外注ラボへ検体提出)』＋本命の『東京都相談窓口経由台東保健所の新型コロナPCR検査の予約が取れたためその採取待ち』の同時進行という、多方面から寄せる最適解の段取りで前線での対応をしました。課題として、症候性の方を検査外出させて良いものか、懸念される外界への感染リスクとご本人の体調の面から思い悩みましたが、陽性が判明した場合、悪化の｢スピード｣を上回る対応が求められることと、幼児を含む同居家族の他濃厚接触感染者を見通して動く必要性からやむを得ない一択だった点と、検査の外注は結果判明までどうしても日数を要することは既知の事実で不可避な点が挙げられます。なお、同居のご家族の方の体調動向も都度電話で確認を続けました。次回肺炎診断例があれば救命に左右する転院先の選定に傾注しつつ当院においては診療しない理由はありません。

●上記とは別に当院で肺炎と診断され帰国者接触者外来に紹介した方
咳が続く・胸の音がおかしいとの電話相談あり、来院指示、自力歩行でくろす内科CL受診。右肺野で異常音聴取、平熱、酸素飽和度正常範囲。胸部X線で右上肺野中心に淡いスリガラス陰影あり肺炎が判明。対応として、お歳が70代後半の高齢の方であり、歩く肺炎で終わる根拠が現況手元にないことと、保健所PCR検査結果判明が体調の変化に追いつかない場合があることから、帰国者接触者外来のある某三次救急医療機関に受診相談し、翌日にPCR検査含めた外来予約を取り次いで頂きました。帰宅可の場合は紹介元でのフォローが受診条件で、当方より当然願い出ました。なおX線での広めの陰影が気になりましたが、バイタルサインが落ち着いているため予約外来で可とのトリアージをERセンターCOVID-19御担当の先生より頂いています。

●台東区外在住の方のPCR検査目的紹介が可能であった例
持続する発熱で来院した台東区外居住の受診者の方に関して、居住地である城北地区の三次救急指定私立医科大学付属某東医療センターにご相談したところ、紹介当日の受け入れと同日にPCR検査での精査を行っていただけました。

●空気感染の検討が必要だった例
持続する咳嗽があり、当院での胸部X線で肺炎と診断された患者さんがおられました。紹介先として区内の中核基幹病院は当時閉院中で、区内のＤＰＣ対象グループ法人病院は高度急性期病床を謳っていましたが院内トリアージ実施料の算定実績がないため選択肢になく、旧財閥系社会福祉法人某病院と旧帝某大学医学部付属病院の病診連携室に電話してみましたが、診療受け入れも新型コロナウイルスの検査目的受診受け入れも行わないとのことで却下、病院模索のため台東保健所に電話をしましたが発熱外来のある病院の情報は開示しない ^[１] との御返事でした。状態の良くない患者さんの受け入れをした当院の自己責任ということらしく、それならばと、診察室からいくつもの病院に連絡をとり続けました。最終的に発熱外来があることが分かった某病院へ新型コロナウイルス感染症精査含む紹介を受けて頂き、幸いＰＣＲ検査陰性で、一旦帰宅となり、抗菌薬等を継続しながら自宅療養をフォローしていました。

数日後ご本人から息苦しいとの電話連絡がありました。お話をうかがったところ、胸部レントゲン撮影での肺炎の再評価がどうしても不可避だったため、電話問診で来院可能な体調であることを確認し、なるべく安静にしながらタクシーで再診を指示しました。来院時、自力歩行は可能で、左程咳嗽もひどくありませんが息が上がっていました。診察を行ったところ、呼吸音に変化はない一方で、室内気酸素飽和度の低下と血液検査にて線溶系の上昇悪化を伴っていることを確認、発症間もない進行性の呼吸不全の状態で、原因として肺炎の増悪を念頭に、ＤＶＴによるＰTＥ、心筋炎やＡＣＳによる心不全、肺炎からＡＲＤＳへの進行、自然気胸等の鑑別診断、及びそれらに合併するＤＩＣの存在等々が頭によぎりました。胸部Ｘ線では、両肺野で肺紋理が末梢まで追えてフリースペースはなく、当初危惧した浸潤影の増悪拡大や新規炎症像、間質性陰影の出現はない印象です。左心不全を疑うＣＴＲ拡大や肺鬱血/胸水貯留はなく、肝心のナックルサインに関しては陽性が疑われ（本来なら造影ＣＴ ^[２] で評価をしたいところ当院にはＣＴなく、近場の病院の往復移動もご本人には負担大）、心電図ではリズム不整のない洞性頻脈で、IHD由来の心室性期外収縮なし、房室ブロック/脚ブロック等伝導障害なし、虚血性含めて有意ＳＴ-Ｔ異常なしでしたが、ＳⅠＱⅢの右心系負荷パターンはどうもはっきりしません。現況で確定診断に粘着しているような場合ではなく、急変時にも余裕をもって対応できる軽症呼吸不全の状態で入院下での全身管理が望ましいと判断し、コロナで受け入れが大変な状況と察していましたが同日再度病院に電話をし、入院加療を取り次ぐ再紹介をしました。患者さんは帰宅させずにクリニックに滞留してもらっていたので、搬送方法としてクリニックに救急車を要請(依頼時に搬送目的が肺炎もしくは肺血栓塞栓症疑いによる呼吸不全の加療である旨を東京消防庁指令センター通信員の方へ伝達してあり、救急隊の方々はシールド・Ｎ９５マスク・ガウン・グローブ等で感染対策  ^[３]を講じて現着)、ストレッチャー上でリザーバー付き酸素マスク10L/分装着(ご本人には止む無くサージカルマスクを外して頂きました)・半起坐位・モニター装着の状態で御茶ノ水へ搬送後即日入院となりました。入院後の検査で活動性結核にも罹患していることが判明し、多摩地区の結核予防法指定某病院へ凝固系異常の加療も含め転院となりました。

御本人と同伴御家族が当院受診時には、お二人はマスクを着用、院内では時間的空間的隔離含む開放換気待合室によって他の患者さんへの感染に対処し、スタッフに関しては従前から肺炎診察時には被覆防護受付内に駐留する指示をしており、その後の消毒作業も含め院内感染予防に対処してありました。複数の連携室への問い合わせの60分間と外来診療のため診察室で同室等して濃厚接触となったのは院内では院長1名だったため、空気感染によって結核菌に感染し、LTBI(潜在性結核感染症)を発症する可能性を念頭に保健所へ報告し、体温・症候・胸部X線で自ら経過を追う一方で、台東区結核対策委員会終了後に結核専門医の委員長にコンサルト致しました。ウインドウ期を超えた先日にIGRA検査を自分自身に行ったところ、T-SPOT陰性を確認できました。肉を切らせて骨を断つ様相になりましたが、空気感染を想定していない通常の対応によって感染予防が完遂できた院内条件に関して再検討を行い、肺炎には結核の想定も必要と肝に銘じつつ、引き続き呼吸器感染症の患者さん方の診療に当たる所存です。なお、患者御本人、及び保健所の指導のあった御家族の安否が懸念されましたが、全員の生存御無事を確認できたことも申し添えます。
[１]具合が最悪になるまで自宅待機し、いざとなったらご本人やご家族が119番で救急車を直接要請して、原因不明の肺炎として新型コロナウイルス感染症の受け入れができる病院に搬送してもらうほかに方法がない。(東京消防庁は保健所同様に新型コロナウイルスに対する検査・診療ができる病院の情報を把握）
[２]後日病院から届いた御返事には、入院後の胸部造影ＣＴで両側肺動脈主幹に血栓陰影が確認された旨が記載されていました。
[３]奇しくも、病院研修医の時にガフキー陽性の結核患者さんの加療転院目的で搬送することとなり、国立国際医療研究センター病院まで救急車に同乗したことがあります。救急隊の方々のPPEはその時よりも強固な仕様に思われました。

--------------------------------------------------------------------------------------------------

≪過去のお知らせ2021年度≫

【告知】2021.8月18日　
　　家庭内感染の濃厚接触者に対する対応について　　　≪台東区の場合≫　　　　

【 濃厚接触者に対する従来の対応 】
◈家庭内感染で濃厚接触者になった場合、本来であれば台東保健所から濃厚接触者と認定された家族が、行政PCR検査を受けるように指示され、PCR検査の結果により10日、または14日の外出自粛を要請され、健康観察期間最終日に保健所から連絡を受け自粛終了の流れとなっていました。

【 PCR検査で診断がつくまでに今まで以上に時間が必要になって来ている 】
◈当院で、陽性と診断した患者さんと同居している、基礎疾患を有する高齢のご家族が、保健所の聞き取り調査で濃厚接触者と認定されましたが、行政PCR検査まで日付が掛かり心配との相談をご親族より受けたことがありました。その際には、差し出がましいことですが、そのケースに限り時間指定で当院にてPCR検査を行い、翌日結果報告をしていました。なお、そこ(当院)で検査ができるのであれば、行政PCR検査は行わないので今回はそのようにしても良いという保健所の許可を家族が得ていました。

【 悪化要因がなく発症前の濃厚接触者が自動的に14日間の外出自粛が要請される事は必要十分 】
◈おそらくは発熱や体調不良、悪化要因等がない場合に限り、濃厚接触者に対しては、保健所で行政PCR検査を執行せず、14日間の自宅での外出自粛に直ちに入るよう指示されるという事案も、最近当院で複数経験しています。

◈濃厚接触者となった家族が外出自粛の要請を受けるのは従来通り変更はありませんが、言い換えると、今までは家族内の濃厚接触者全員が検査を受けた後に、陽性濃厚接触者と判明した家族の一員が家庭内で個別に隔離されていたのが、これからは、濃厚接触した家族の中で誰が感染しているのかまでは問わずに、便宜上一家全体がウイルスの感染力がなくなるまで外部に対して隔離対象となることに相当します。発症者が出なければ14日で一家の隔離は終了となり、一人でも発症すれば、その都度陽性かどうかを検査で見極め、陽性の場合、医療機関からの発生届を元に保健所の処理対象に挙げられます。

◈接触後に日数が経過してから検査をして感染の見極めをしても、左程自粛期間に影響がないこともありますが、発生届の重症度※を基に優先順位を付けて感染者に対応しつつ、抽出された濃厚接触者全員にも対応せざるを得ない保健所の負担の度合いからすれば、至極当然と考えます。（※保健所に提出する発生届には、トリアージのための情報として、自覚症状・室内気酸素飽和度の値・基礎疾患/喫煙歴/ワクチンの接種・未接種等の悪化要因の有無・妊娠の有無を記載する欄があります。）

【 但し、体調不良があれば漫然と経過を追わず連絡を 】
◈家庭内感染での濃厚接触者で、経過中に発熱・体調不良等ある場合は、発熱相談センター・保健所に連絡して指示を仰いで下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　当　院　の　方　針　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

●連絡がつかなかったり、急を要したり、有症状の場合は当院に連絡下さい。

●無症状であっても、基礎疾患罹患者や妊婦、ワクチン未接種の若年・青壮中年者等が濃厚接触者に該当する場合は、従来通りPCR検査/抗原定性検査等含む診察によって状態を個別に見極めることは当院では、重要との認識でいます。

●当院では、電話診療/唾液・鼻咽頭ぬぐい液PCR検査及び迅速抗原定性検査含めた対面実診療で対応しています。 

 (参考) 東京都福祉保健局ホームページ 新型コロナウイルス感染症検査方法の種類 より抜粋・改変

------------------------------------------------------（終わり）----------------------------------------------------------- 




 

B.【新型コロナウイルスワクチンについて】

　　　令和2年11月28日(土)、東京都医師会主催の在宅療養シンポジウムで、国立国際医療研究センター
　　　忽那賢志先生の御講演「感染症の基礎と新型コロナウイルス感染症について」を会場で聴講する機会に
　　　恵まれました。(お知らせ参照下さい) 　
　　　当日配布の資料にも新型コロナウイルスワクチンのことがありましたが、以下のような寄稿もされています。
    2つの新型コロナウイルスワクチン　これまでに分かっていることとまだ分かっていないこと
　　　　  　11/22(日) 11:09　忽那賢志　感染症専門医　YAHOO!JAPANニュースより一部抜粋
◎『2つの新型コロナワクチンは2回のワクチン接種が必要であり、いずれのワクチンも2回目の接種以降から現時点までの効果について検証しています。現時点では長くても3ヶ月までの効果ですので、長期的な効果についてはまだ分かっていません。極端なことを言えば、3ヶ月後までは90％以上の予防効果があるかもしれませんが、半年後には50％に下がっているかもしれません。新型コロナに自然感染した人でも、長期的には抗体価の低下が報告されており、中には再感染する人も報告されています。これまでの感染症の常識では、自然に感染するよりも強い免疫をワクチンによって得られることは稀であり、新型コロナウイルスワクチンでは長期的に効果が維持されるのか注目されるところです。今後、長期的なフォローアップを行い、この効果がどれくらい続くのか検証する必要があります。』

◎『予想以上の予防効果が示されたことは、このコロナ禍にあって、明るいニュースといえるでしょう。前述のようにまだ明らかになっていないことはあるものの、とても期待できるワクチンであることは間違いありません。ただし、詳細なデータはまだ未発表ですので、今後出てくるであろう詳細をじっくりと吟味しつつ、有効性と安全性が担保されたワクチンが接種できる日を待ちましょう。』

◎『こうしたワクチンの良いニュースを聞くと「これでコロナも終わりだッ！」と思いたくなりますが、現時点では今の感染対策をしばらく続ける必要があります。このニュースに気を緩めることなく、一人ひとりが・屋内ではマスクを着ける・3密を避ける（特に職場での休憩時間や会食）・こまめに手洗いをするといった、基本的な感染対策がおろそかにならないように注意しましょう。』

(参考1)＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
　　　１◆◆◆First trial participants vaccinated with Oxford COVID-19 variant vaccine 28TH JUN 2021◆◆◆

The University of Oxford in partnership with AstraZeneca began vaccinations on 27 June 2021 for a new phase in human trials to test a COVID-19 vaccine ‘AZD2816’ in volunteers against the B.1.351 variant of concern – commonly known as the Beta variant.　The new vaccine, known as AZD2816 has been designed using the same adenoviral vector platform developed by researchers at the University of Oxford using the ChAdOx platform technology, with minor genetic alterations to the spike protein based on the Beta (B.1.351, South African) variant.

(参考2)＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
　　　2◆◆◆Mixed Oxford/Pfizer vaccine schedules generate robust immune response against COVID-19, finds Oxford-led study 28TH JUN 2021◆◆◆

In a paper published on the Lancet pre-print server, they report that both ‘mixed’ schedules (Pfizer-BioNTech followed by Oxford-AstraZeneca, and Oxford-AstraZeneca followed by Pfizer-BioNTech) induced high concentrations of antibodies against the SARS-CoV2 spike IgG protein when doses were administered four weeks apart.This means all possible vaccination schedules involving the Oxford-AstraZeneca and Pfizer-BioNTech vaccines could potentially be used against COVID-19.

Previous Com-COV findings
In May, researchers reported preliminary Com-COV data revealing more frequent mild to moderate reactions in mixed schedules compared to standard schedules, however, these were short-lived in duration.

(参考3)＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊　　　　　　　　
　　　3◆◆◆アストラゼネカ社新型コロナワクチン どのような対象者に接種すべきか◆◆◆
　　　　　　　　5/22(土) 　忽那賢志　感染症専門医　YAHOO!JAPANニュースより一部抜粋・改変

・アストラゼネカ社のワクチンについては当面は接種を見送り、引き続き対象年齢などを慎重に検討する
　という方針が示された。
・これは、現時点では的確な対象がどのような人なのか、現時点では判断が難しいということと思われる。
・「70％でも効果は十分」と言われても、一方で「こちらには90％以上のワクチンもあります」と言われれば、
　あえて70％を選ぶ人はいないと思われる。
・血栓症の問題についても10万人に1人と極めて稀であり、致死率2％の新型コロナが予防できることを考えれば
　接種する意義はあると考えられる。
・欧州医薬品庁も「稀な血栓症よりも予防効果というメリットの方が上回る」という声明^(※)を発表している。
^(※)AstraZeneca’s COVID-19 vaccine: EMA finds possible link to very rare cases of unusual blood clots with low blood platelets　 07/04/2021　EMA confirms overall benefit-risk remains positive

【アストラゼネカ社の新型コロナウイルスワクチンにういて】
・アストラゼネカ社の新型コロナワクチンは2回接種が必要。1回目から4〜12週空けて2回目を接種する。
・発症予防効果は70.4％と報告されており、mRNAワクチンの90%以上と比べると見劣りするかもしれないが、
　十分な効果あり。また重症化を防ぐ効果も報告されている。
・mRNAワクチンと比較した場合のメリットとしては、温度管理が2〜8度の冷蔵で良く、mRNAワクチンのような
　冷凍での管理が不要という点にある。
・現在、世界中で広がっている変異株のうち南アフリカ由来の変異株（B.1.351）やインド由来の変異株（B.1.617）は
　ワクチンの効果が低下することが懸念されている。
・南アフリカ変異株が主流となっている南アフリカ共和国で行われた臨床研究では、アストラゼネカ社のワクチンの
　効果は大きく低下していた（一方で、mRNAワクチンの方は、変異株の影響は多少はあるものの、大きくワクチンの
　効果が低下することはないと考えらえる）
・アストラゼネカ社のワクチン接種後に血栓症を起こした事例が海外で報告されている。
・事例は、ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）という血を固まりにくくする薬剤であるヘパリンの使用後に起こる
　病態によく似ており、脳静脈洞、門脈・脾静脈・肝静脈などに血栓が見られること、そして多くが50歳未満の
　女性であることが特徴。
・このワクチンを誘因とした血栓性血小板減少症の発生率は、１０万回の接種につき、おそらく１例程度^（※）と
　見積もられている。　^（※）SARS-CoV-2 Vaccine–Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia　Douglas B. Cines, M.D., and James B. Bussel, M.D.　April 16, 2021　The New England Journal of Medicine DOI: 10.1056/NEJMe2106315

【アストラゼネカ社の新型コロナワクチンが推奨される状況】
　〇mRNAワクチンが接種できない人(間違いなく推奨される対象)
　　　・mRNAワクチン接種後にアナフィラキシーを起こした人
　　　・PEGにアレルギーのある人
　〇mRNAワクチンでアナフィラキシーを起こしやすい人
　　　・薬剤アレルギーのある人
　　　・アナフィラキシーの既往のある人
　相対的にアストラゼネカ社のワクチンの方が安全性が高くなると考えらえる。
　アストラゼネカ社のワクチンが承認されたことは、こうした方々にとって非常に大きな意味がある。

【流行状況によって、アストラゼネカ社のワクチンの意義が変化すると考えられる】
・欧州医薬品庁は、高い流行状況、低い流行状況でそれぞれアストラゼネカ社のワクチンを接種した場合の
　影響について検討している。
・低い流行状況（毎月の感染者が10万人あたり55人）のときには、特に若い世代ではワクチン接種によって防げる
　新型コロナによる死亡者数よりも血栓症の事例の方が多くなるため接種のメリットよりもデメリットが上回ると
　考えられる。
・高い流行状況（毎月の感染者が10万人あたり886人）のときには、30代であってもワクチン接種によって防げる
　新型コロナによる死亡者数の方が血栓症の事例よりも多くなり、年代が上がるほどメリットの方が上回るようになる。
・このように、特に高齢者においては、新型コロナの国内での流行状況によっては接種するメリットが増加する。
結語
・ファイザー社、モデルナ社のmRNAワクチンが十分に確保されている状況においては、ほとんどの方にとっては、
　より効果の高いこの2つのワクチンを接種する方が良いと思われるが、今後の流行状況やワクチンの在庫によっては、
　年代を絞ってアストラゼネカ社のワクチン接種を進める、という方針も検討されるべきと考える。

(参考4)＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
　　　4◆◆◆第21回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会 資料 2021(令和３)年5月21日 ◆◆◆
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　より一部抜粋・改変
【アストラゼネカ社ワクチンの変異株に関する有効性について】
・本剤のVEは、B.1.1.7変異株及び非B.1.1.7変異株でそれぞれ74.6%［両側95% CI: 41.6, 88.9］及び84.1%［両側95% CI: 70.7, 91.4］であり、類似していた。
・B.1.351変異株に対する本剤のVEは10.4%［両側95% CI: -76.8, 54.8］であった。一方、本剤を接種された被験者の血清を用いた実ウイルス中和抗体分析法では、B.1.1株に対する中和活性を示した12検体のうち、7検体（58%）ではB.1.351変異株に対する中和活性が認められず、残りの5検体では4.1～31.5倍の活性低下が認められた。
・したがって、B.1.351変異株について、軽症～中等症のCOVID-19に対する防御効果は確立されていないが、T細胞エピトープの交差反応性及び開発中の他のワクチンにおけるデータから、本剤はB.1.351株による重症のCOVID-19に対してなお防御効果を示す可能性がある。
Efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 Covid-19 Vaccine against the B.1.351 Variant（NEJM, S.A. Madhi, 210316）のFigure2C

【アストラゼネカ社ワクチンの安全性について】
≪血小板減少を伴う血栓症について≫
 アストラゼネカ社ワクチン（AZ）の接種後に報告された血小板減少を伴う血栓症について、頻度は極めて稀でその発生メカニズム等は研究途上にあるが、重症化しやすい傾向や通常の血栓症向けの治療法が適さない可能性が示唆されている。
　【病態】
・脳静脈洞血栓症(CVST)を含む脳静脈血栓症(CVT)が血小板減少症と相まって発症する病態は血小板減少を伴う血栓症(TTS)と呼ばれ、TTSがCOVID-19ワクチン投与と関連する場合にワクチン誘発性免疫血栓性血小板減少症(VITT)と称される。CVTはAZワクチン接種後の成人のTTS症例とも関連し、mRNAワクチンでの報告はない。
・TTSのメカニズムの詳細は不明だが、根底にある病態生理学的機序は自然発生的なヘパリン起因性血小板減少症 (HIT) の機序と類似している。最近のヘパリン曝露がない状況で抗体が血小板因子４(PF4) とヘパリンの複合体を標的とし、血小板上の細胞性FcγIIA受容体を活性化して血小板減少症とと もに血栓形成促進カスケードを誘導する。 (https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-362354/v1, A message from BSH President, Professor Adele Fielding - March 25,2021, Blood (2017) 129 (21): 2864-2872, Gesellschaft fur Thrombose und Hamostaseforschung, March 22, 2021)
　【発生頻度等】
・英国において、2021年3月31日までにAZワクチン接種（約2020万回接種時点）後のTTS79例が報告され、そのうち44例がCVSTで、残り35例が血小板減少を伴うその他の主要血管での血栓症であった。男性28例、女性51例で、年齢18～79歳。死亡19例（男性６例、女性13例）のうち、50歳未満が11例でそのうち30歳未満が３例。19例中14例が血小板減少を伴うCVST、５例が血小板減少を伴う血栓症。79例すべてが初回接種後発症である。 (doi: 10.1056/NEJMoa2104840, doi: 10.1056/NEJMoa2104882, doi: 10.1056/NEJMoa2105385)
・EMAには、2021年3月22日までにEU医薬品安全性データベースのEudraVigilanceに約2500万回接種時点でCVST 62例と内臓静脈血栓症24例の報告。ほとんど60歳以下の女性で、接種後2週間以内に発生。死亡18例。 (https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood)
・デンマークとノルウェーの一般集団を比較対象としてChAdOx1-Sワクチン初回接種の18～65歳について、28日間に心血管イベント、静脈血栓塞栓症、 血小板減少症/凝固障害、出血によって病院で診した割合を比較。年齢中央値45歳、約80％が女性。心血管イベントの標準化罹患比0.97（95％信頼区 間0.77～1.20）であった。静脈血栓塞栓症は、一般集団の推定発生率30件に比して59件と高値（標準化罹患比1.97（1.50～2.54）、ワクチン接種10万 回あたり11件（5.6～17.0）相当）。脳静脈血栓症も同様で標準化罹患比20.25（8.14～41.73）、ワクチン接種10万回あたり2.5（0.9～5.2）であり、血小板減少症・凝固障害の標準化罹患比は1.52（0.97～2.25）、出血の標準化罹患比は1.23（0.97～1.55）。（BMJ. 2021 May 5;373:n1114）
・推定されるTTSの頻度は、EMAでは１/１万人未満だがワクチンの非常にまれな副反応として記載すべき病態と報告 (EMA. Vaxzevria (previously COVID-19 Vaccine AstraZeneca). Last update April 15, 2021)。推定されるVITT発生頻度は、約10万回接種で1例との報告もある。(SARS-CoV-2 Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia. April 16, 2021)
・ ワクチン関連CVSTによる死亡率は18～33%であり(European Medicines Agency, March 24, 2021, Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, May 7, 2021, Paul-Ehrlich-Institut, May 14, 2021)、ワクチンとの関連を問わないCVSTの死亡率である約4.4%より高い(Stroke, 43 (1) (2012), pp. 262-264)。
　【治療法】
・治療は、VITTが疑われるすべての患者で、アルガトロバンなどの非ヘパリン抗凝固薬または直接経口抗凝固薬（DOAC）等を使用し、いずれの用量のヘパリン製剤や血小板輸血を控えるべきで(Blood Transfus. 2021 Apr 15, 米国血液学会報告. Last updated April 29, 2021)、米国心臓学会と米国脳卒中学会の合同ステートメン トも発出されている (Diagnosis and Management of Cerebral Venous Sinus Thrombosis With Vaccine-Induced Thrombotic Thrombocytopenia. Stroke 2021; Apr 29) 。

【血小板減少を伴う血栓症について】
・血小板減少症を伴う血栓症について、米国及び英国当局はｍＲＮＡワクチンとの関連を示すエビデ ンスは現在のところ存在しないとしている。 イギリスのＰＨＥの新型コロナワクチン接種後の血栓症に関する医療従事者向けガイダンス（５／７）
（問）この症状はアストラゼネカ社ワクチンにのみ関連するか？
（答）英国で使用されている新型コロナワクチン接種後のすべての疑わしい症例は、MHRAによる詳細なレビューを受けている。 4月28日までに、MHRAは、その日までに投与されたAZワクチンの合計2,260万回分から、242件の血小板減少を伴う血栓症の報告を受け、そのうち93件はCVSTであった。 これらの稀な症例がファイザー社ワクチン、モデルナ社ワクチンの接種後に発生することを示唆するエ ビデンスは現在のところ存在しない。 https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-vaccination-blood-clotting-information-for-healthcare-professionals/information-for-healthcare-professionals-on-bloodclotting-following-covid-19-vaccination 

【アストラゼネカ社ワクチンの諸外国の使用状況】
　【米国】
・EUA未承認
　【英国】
・対象年齢：１８歳以上
・公衆衛生当局の推奨： 基礎疾患のない40歳未満（※）では他の選択肢があるならそちらを優先（5/7～）
　※4/7～5/6までは「30 歳未満」としていた。
　【EU】
・対象年齢：１８歳以上
・公衆衛生当局の推奨：国によって推奨対象とする年齢を制限
　・ドイツ：60歳以上の者に限って使用を推奨（3/30～）
　・フランス：55歳以上の者に限って使用を推奨（3/19～）
　・デンマーク、ノルウェー：年齢を問わず停止（丁抹4/14～、 諾威5/11～）
　【カナダ】
・対象年齢：１８歳以上
・公衆衛生当局の推奨：個人がmRNAワクチンを待つことを望まず、利益がリスクを上回る場合、
　禁忌のない30歳以上（※）の個人に限りアストラゼネカ社ワクチンを提供することを推奨 （4/23～）
　※3/19～4/22は「55歳以上」と していた。
　【共通事項】
・妊婦への使用：有用性が危険性を上回ると判断される場合にのみ接種すること
・小児への使用：18歳未満への接種は承認されていない
　※オックスフォード大学が6～17歳の小児を対象とした試験を実施中であったが、血栓症の動向を踏まえ、
　　小児に対する治験を中断中。

(参考5)＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
　　　5◆◆◆Vaccines highly effective against B.1.617.2 variant after 2 doses◆◆◆
　　　　COV.UK Public Health England Published 22 May 2021 Last updated 22 May 2021
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　               Press releaseより一部抜粋・改変
Vaccine effectiveness against symptomatic disease from the B.1.617.2 variant is similar after 2 doses compared to the B.1.1.7 (Kent) variant dominant in the UK, and we expect to see even higher levels of effectiveness against hospitalisation and death.

The study found that, for the period from 5 April to 16 May:
・the Pfizer-BioNTech vaccine was 88% effective against symptomatic disease from the B.1.617.2 variant 2 weeks
　after the second dose, compared to 93% effectiveness against the B.1.1.7 variant
・2 doses of the AstraZeneca vaccine were 60% effective against symptomatic disease from the B.1.617.2 variant compared to 66% effectiveness against the B.1.1.7 variant
・both vaccines were 33% effective against symptomatic disease from B.1.617.2, 3 weeks after the first dose compared to around 50% effectiveness against the B.1.1.7 variant

The analysis included data for all age groups from 5 April to cover the period since the B.1.617.2 variant emerged. It included 1,054 people confirmed as having the B.1.617.2 variant through genomic sequencing, including participants of several ethnicities. Data published on Thursday 20 May for vaccine effectiveness covered the period since December for those aged over 65.

The difference in effectiveness between the vaccines after 2 doses may be explained by the fact that rollout of second doses of AstraZeneca was later than for the Pfizer-BioNTech vaccine, and other data on antibody profiles show it takes longer to reach maximum effectiveness with the AstraZeneca vaccine.

As with other variants, even higher levels of effectiveness are expected against hospitalisation and death. There are currently insufficient cases and follow-up periods to estimate vaccine effectiveness against severe outcomes from the B.1.617.2 variant. PHE will continue to evaluate this over the coming weeks.
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 

■ 新型コロナウイルス感染症のワクチンについて　
　　厚生労働省　
　　最近の話題/ワクチンが実用化された場合の接種/ワクチン開発と見通し/ワクチンの有効性や安全性　など

 
■The NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE　 Covid-19vaccine-Frequently AskedQuestions
   Last reviewed/updated 30 Jun 2021
    Paul Sax, M.D., a Professor of Medicine at Harvard Medical School and an infectious disease specialist, provides concise and engaging answers to clinicians’ questions about Covid-19 vaccination.
　コメントの中に、新型コロナウイルス感染症罹患後の患者さんに対するワクチン接種について記述がありました。実際にコロナ治療退院後の患者さんが当院に通院されているため、参考とさせて頂きました。


 【Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine 】
　RNA vaccine composed of nucleoside-modified mRNA (modRNA)
■ FACT SHEET FOR HEALTHCARE PROVIDERS ADMINISTERING VACCINE (VACCINATION PROVIDERS) EMERGENCY USE AUTHORIZATION (EUA) OF THE PFIZER-BIONTECH COVID-19 VACCINE TO PREVENT CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)   Revised: 12/2020 The U.S. Food and Drug Administration (FDA)
■ Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine
                          from Centers for Disease Control and Prevention(CDC) Web Site
・General Information:
   Diluent: 0.9% sodium chloride (normal saline, preservative-free) 
   Mix before using
   Multi-dose vial: 5 doses per vial
   Dosage: 0.3 mL
・Age Indications:
   16 years of age and older
・Schedule:
   2 doses series separated by 21 days Both doses must be COVID-19 vaccine (Pfizer)
・Administer:
   Intramuscular (IM) injection in the deltoid muscle
■ Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine Questions
          last reviewed: December 15, 2020 　CDC(Centers for Disease Control and Prevention)
 What adverse reaction(side effects)occur following receipt of Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine?
　 ⇒Adverse reactions are usually mild to moderate in intensity and resolve within a few days.
       The most common adverse reactions reported after vaccination in clinical studies included:
   Pain at injection site (84.1%)
   Fatigue (62.9%)
   Headache (55.1%)
   Muscle pain (38.3%)
   Chills (31.9%)
   Joint pain (23.6%)
   Fever (14.2%)
   Injection site swelling (10.5%)
   Injection site redness (9.5%)
   Nausea (1.1%)
   Malaise (0.5%)
   Lymphadenopathy (0.3%)
■ Interim Considerations: Preparing for the Potential Management of Anaphylaxis at COVID-19 Vaccination Sites　　last reviewed: December 16, 2020　Centers for Disease Control and Prevention(CDC)
・Observation period following COVID-19 vaccination
   ・Persons with a history of anaphylaxis (due to any cause): 30 minutes
   ・All other persons: 15 minutes
・Early recognition of anaphylaxis
   ・Respiratory: sensation of throat closing, stridor (high-pitched sound while breathing), shortness of breath,
      wheeze, cough
   ・Gastrointestinal: nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain
   ・Cardiovascular: dizziness, fainting, tachycardia (abnormally fast heart rate), hypotension (abnormally low
      blood pressure)
   ・Skin/mucosal: generalized hives, itching, or swelling of lips, face, throat
・Medications and supplies for assessing and managing anaphylaxis
　The following medications and supplies are important for evaluating and managing of anaphylaxis and are recommended for COVID-19 vaccination sites.A clinical provider with access to the emergency equipment should be immediately available to assess and manage anaphylaxis.

Should be available at all sites	If feasible, include at sites (not required)
Epinephrine prefilled syringe or autoinjector*	Pulse oximeter
H1 antihistamine (e.g.,diphenhydramine)†	Oxygen
Blood pressure cuff	Bronchodilator (e.g.,albuterol)
Stethoscope	H2antihistamine (e.g.,famotidine,cimetidine)
Timing device to assess pulse

   ^*COVID-19 vaccination sites should have at least 3 doses of epinephrine on hand at any given time.
   ^†Antihistamines may be given as adjunctive treatment but should not be used as initial or sole treatment for anaphylaxis. Additionally, caution should be used if oral medications are administered to persons with impending airway obstruction.
・Management of anaphylaxis at a COVID-19 vaccination site
  If anaphylaxis is suspected, take the following steps:
   　①Rapidly assess airway, breathing, circulation, and mentation (mental activity).
 　  ②Call for emergency medical services.
  　 ③Place the patient in a supine position (face up), with feet elevated, unless upper airway obstruction is
         present or the patient is vomiting.
  　 ④Epinephrine (1 mg/ml aqueous solution [1:1000 dilution]) is the first-line treatment for anaphylaxis and
         should be administered immediately.
       ・In adults, administer a 0.3 mg intramuscular dose using a premeasured or prefilled syringe, or an
          autoinjector in the mid-outer thigh.
       ・The maximum adult dose is 0.5 mg per dose.
       ・Epinephrine dose may be repeated every 5-15 minutes (or earlier) as needed to control symptoms while
          waiting for emergency medical services.
       ・Because of the acute, life-threatening nature of anaphylaxis, there are no contraindications to
          epinephrine administration.
 Antihistamines (e.g., H1orH2antihistamines) and bronchodilators do not treat airway obstruction or hypotension, and thus are not first-line treatments for anaphylaxis. However, they can help provide relief for hives and itching (antihistamines) or symptoms of respiratory distress (bronchodilators) but should only be administered after epinephrine in a patient with anaphylaxis. Because anaphylaxis may recur after patients begin to recover, monitoring in a medical facility for several hours is advised, even after complete resolution of symptoms and signs.



(参考) 
 【AZD1222, also known as ChAdOx1 nCoV-19】 
  ChAdOx1 is a adenoviral vaccine vector developed by the Jenner Institute, University of Oxford.The vector is a chimpanzee adenovirus modified to avoid its replication.

■ The Oxford Vaccine
 　　　UNIVERSITY OF OXFORD　Our Reserch / Coronavirus Reserch / The Oxford vaccin

       ・Vaccine Development​
           The latest news and updates on Oxford's COVID-19 vaccine
       ・About the Oxford COVID-19 vaccine
           Find out more about How the ChAdOx1 vaccine works and how it is being developed
       ・Oxford's ChAdOx1 nCoV-19 clinical trials​
           Information  about the ChAdOx1 vaccine trials, phases and locations

■第一三共によるアストラゼネカの新型コロナウイルスワクチンの 国内での製剤化開始について　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第一三共株式会社　

■AstraZeneca’s COVID-19 vaccine: EMA finds possible link to very rare cases of unusual blood clots with low blood platelets  News 07/04/2021 from Europian Medicines Agency Web Site
 "Most of the cases reported so far have occurred in women under the age of 60 years. Most cases occurred within 2 weeks of the person receiving their first dose. There is limited experience with the second　dose.

■Update on Emerging SARS-CoV-2 Variants and Vaccine Considerations　
 　  CDR Heather Scobie PhD, MPH ACIP Meeting May 12, 2021 from CDC website
　　  ” Vaccine Efficacy or Effectiveness (VE) Against Variants”
     　　　  AstraZeneca Study type:Pre-EUA  84% against non-B.1.1.7 in UK
                                                        75% against B.1.1.7 in UK 
                                                        10% against B.1.351 in South Africa